Visita Preconcepcional (Ideal)
Objetivos
- Optimizar salud materna antes de la gestación
- Identificar factores de riesgo
- Iniciar suplementación
- Actualizar vacunación
Anamnesis
Antecedentes obstétricos: abortos, partos previos, complicaciones
Antecedentes médicos: HTA, DM, epilepsia, cardiopatías, trombofilias
Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas
Medicación crónica: ajustar fármacos teratogénicos
Antecedentes familiares: malformaciones, enfermedades hereditarias
Exploración y Pruebas
Peso, talla, IMC, TA
Exploración ginecológica: citología cervical (si toca)
Analítica preconcepcional:
- Hemograma, bioquímica (glucosa, función renal/hepática)
- Serología: VIH, VHB, VHC, sífilis, rubéola, toxoplasma, varicela
- Grupo sanguíneo y Rh
- TSH (si factores de riesgo)
- HbA1c (si obesidad, SOPQ, DM familiar)Suplementación
Ácido fólico: 0.4 mg/día (comenzar 1-3 meses antes)
- Dosis altas (5 mg/día) si:
- Defecto tubo neural previo
- Epilepsia con anticonvulsivantes
- IMC >35
- Diabetes
Yodo: 150-200 mcg/día
Vacunación
Actualizar calendario: tétanos-difteria, triple vírica (rubéola), varicela
No vacunas vivas durante gestación → aplicar antes de embarazo
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Primer Trimestre (Semanas 1-13)
Visita Inicial (6-10 semanas)
Historia clínica completa:
FUR (fecha última regla) → calcular FPP (Regla de Naegele)
Confirmar gestación: test orina/β-HCG sérica
Identificar factores de riesgo para gestación de alto riesgo
Exploración física:
Peso, talla, IMC, TA
Exploración mamaria
Especuloscopia: citología si no realizada en último año
Tacto bimanual (confirmar tamaño uterino)
Pruebas complementarias (si no hechas preconcepcional):
Analítica completa:
- Hemograma (Hb, VCM, plaquetas)
- Grupo y Rh + test de Coombs indirecto (si Rh-)
- Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT
- Orina: sedimento, urocultivo (bacteriuria asintomática)
- Serología: VIH, VHB (HBsAg), sífilis (RPR/VDRL), rubéola IgG
- Toxoplasma IgG/IgM (si IgG negativo → repetir cada trimestre)
- TSH (obligatorio según SEGO 2023)Ecografía primer trimestre (11-13+6 semanas):
Confirmar gestación viable intrauterina
Número de fetos y corionicidad (si gemelar)
Biometría: CRL (longitud cráneo-nalgas) → fechar gestación
Cribado cromosomopatías:
- Translucencia nucal (TN) + hueso nasal
- Doppler ductus venoso (si TN aumentada)
- Bioquímica materna: β-HCG libre + PAPP-A
- Cálculo de riesgo (software) → ofrecer test DNA fetal libre si alto riesgoSuplementación:
Ácido fólico: 0.4 mg/día (continuar hasta semana 12)
Yodo: 200 mcg/día (toda la gestación + lactancia)
Hierro: si ferritina <30 ng/mL o anemia
Recomendaciones:
Abandono de tóxicos (tabaco, alcohol)
Dieta equilibrada, ejercicio moderado
Evitar alimentos de riesgo (Listeria: quesos blandos, embutidos; Toxoplasma: carne cruda)
Relaciones sexuales: sin restricción si embarazo normal
Viajes: evitar zonas endémicas de Zika/malaria
Visita 12-14 semanas (si no se hizo ecografía antes)
Resultados de analítica y ecografía
Información sobre cribado cromosomopatías
Derivación si alto riesgo detectado
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Segundo Trimestre (Semanas 14-27)
Visita 16-20 semanas
Anamnesis dirigida:
Percepción movimientos fetales (desde semana 18-20)
Síntomas: leucorrea, dolor pélvico, contracciones
Exploración:
Peso, TA
Altura uterina (desde semana 20: correlación con EG)
Pruebas:
Test de O'Sullivan (24-28 semanas, puede adelantarse a 16-18 si factores de riesgo):
- Sobrecarga 50 g glucosa, glucemia a 1 hora
- Normal: <140 mg/dL (algunos centros <135)
- Alterado → TTOG 100 g (criterios Carpenter-Coustan) o 75 g (OMS)Ecografía morfológica (20-22 semanas) - CLAVE:
Anatomía fetal detallada:
- Neurosonografía (ventrículos, cerebelo, cisterna magna)
- Cara (perfil, labio)
- Corazón (4 cámaras, tractos salida, arco aórtico)
- Abdomen (estómago, intestino, riñones, vejiga)
- Columna vertebral
- Extremidades (huesos largos, manos, pies)
- Sexo fetal
Medición cervical (cérvix): <25 mm → riesgo parto pretérmino
Placenta: localización (descartar placenta previa)
Líquido amniótico: valoración cualitativa
Doppler arteria uterina: cribado preeclampsia (si alto riesgo)
Visita 24-28 semanas
Pruebas:
Test de O'Sullivan (si no hecho antes)
Hemograma control: detectar anemia
Test Coombs indirecto (si Rh negativo)
Serología toxoplasma (si IgG negativo en 1er trimestre)
Prevención isoinmunización Rh:
Gammaglobulina anti-D (300 mcg IM) en semana 28 (si Rh- y Coombs negativo)
Vacunación:
Tdpa (tétanos-difteria-tos ferina): desde semana 27 (idealmente 27-32)
- Protege al RN mediante transferencia pasiva de anticuerpos
- Repetir en cada embarazo---
Tercer Trimestre (Semanas 28-40)
Visita 28-32 semanas
Exploración:
Peso, TA (vigilar preeclampsia)
Altura uterina
Maniobras de Leopold (presentación fetal desde semana 32)
Edemas en MMII
Pruebas:
Analítica:
- Hemograma (anemia)
- Coagulación (si cesárea programada o epidural)
Frotis vagino-rectal (35-37 semanas):
- Detección Streptococcus agalactiae (EGB)
- Si positivo → profilaxis antibiótica intrapartoEcografía 3er trimestre (32-36 semanas):
Biometría fetal: DBP, CC, CA, LF → estimación peso fetal
Presentación fetal
Localización placentaria (descartar placenta previa)
Cantidad líquido amniótico (ILA o bolsillo único máximo)
Doppler umbilical/cerebral media (si restricción crecimiento)
Visita 36 semanas
Exploración:
Peso, TA
Palpación: presentación, situación, posición
Tacto vaginal: valorar pelvis, condiciones cervicales (Bishop)
Resultados:
Frotis EGB
Analítica
Plan de parto:
Información sobre inicio del parto, analgesia epidural
Cuándo acudir a urgencias (rotura bolsa, contracciones, sangrado, disminución movimientos)
Preparación al parto (clases matronas)
Visita 38-40 semanas
Monitorización:
Registro cardiotocográfico (RCTG/NST): desde semana 40 (antes si factores de riesgo)
- 2 veces/semana si >40 semanas
Valorar cantidad de líquido amniótico (ecografía)
Finalización del embarazo:
41 semanas: ofrecer inducción del parto
42 semanas: inducción obligatoria (embarazo cronológicamente prolongado)
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Situaciones Especiales
Gestación Gemelar
Frecuencia de visitas aumentada:
Bicorial: ecografías cada 4 semanas desde semana 20
Monocorial: ecografías cada 2 semanas desde semana 16 (riesgo síndrome transfusión feto-fetal)
Finalización:
Bicorial-biamniótica: 37-38 semanas
Monocorial-biamniótica: 36-37 semanas
Monocorial-monoamniótica: 32-34 semanas (cesárea)
Edad Materna Avanzada (≥35 años)
Ofrecer test diagnóstico prenatal invasivo (amniocentesis)
Mayor vigilancia DM gestacional, HTA, preeclampsia
Embarazo tras TRA (FIV/ICSI)
Considerar gestación de alto riesgo
Mayor incidencia placenta previa, PEG, parto pretérmino
Ecografía cervical en 2º trimestre
Factores de Riesgo que Requieren Derivación a Alto Riesgo
Maternos:
Edad <16 o ≥40 años
IMC <18 o >35
Patología crónica: DM pregestacional, HTA crónica, cardiopatía, nefropatía, epilepsia, trombofilias, enfermedades autoinmunes
Cirugía uterina previa (miomectomía, metroplastia)
Incompetencia cervical
Antecedentes obstétricos: 3+ abortos, parto pretérmino <34s, muerte fetal, preeclampsia severa, HELLP
Fetales:
Malformación fetal detectada
Restricción crecimiento intrauterino (PEG
Macrosomía (PEG >P90 o estimado >4000-4500 g)
Alteraciones doppler
Oligoamnios / polihidramnios
Placentarias:
Placenta previa (recubriendo OCI)
Desprendimiento prematuro placenta
Acretismo placentario (sospecha ecográfica)
Gestación múltiple:
Monocorial (siempre alto riesgo)
Tricorial o superior
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Complicaciones Frecuentes en Atención Primaria
Hiperémesis Gravídica
Clínica: vómitos persistentes + pérdida de peso >5% + cetonuria/cetonemia
Manejo:
Leve: metoclopramida 10 mg/8h, ondansetrón 4-8 mg/8-12h
Moderada-severa: derivar hospital (hidratación IV, tiamina, electrolitos)
Amenaza de Parto Pretérmino
Síntomas: contracciones regulares + modificaciones cervicales (<37 semanas)
Actuación:
Derivación urgente hospitalaria (tocolíticos, corticoides maduración pulmonar)
Diabetes Mellitus Gestacional
Diagnóstico: Test O'Sullivan alterado + TTOG positivo
Manejo inicial:
Dieta (restricción HC simples)
Ejercicio moderado
Autocontrol glucemia (4-6 veces/día)
Objetivos: basal <95 mg/dL, 1h postprandial <140 mg/dL, 2h <120 mg/dL
Si no control en 2 semanas → insulina (referir endocrino/obstetra)
Hipertensión / Preeclampsia
Definiciones:
HTA gestacional: TA ≥140/90 mmHg tras semana 20 (sin proteinuria)
Preeclampsia: HTA + proteinuria ≥300 mg/24h o criterios de severidad
Criterios de severidad (derivación urgente):
TA ≥160/110 mmHg
Síntomas neurológicos: cefalea, visión borrosa, hiperreflexia
Dolor epigástrico/HD
Transaminasas elevadas (>2x)
Trombopenia <100.000
Creatinina >1.1 mg/dL
Oliguria
Edema agudo pulmón
Manejo ambulatorio HTA leve:
Control TA 2 veces/semana
Analítica semanal (hemograma, bioquímica, proteinuria)
RCTG 2 veces/semana
Labetalol 100-200 mg/8-12h o alfa-metildopa 250-500 mg/8h
Evitar IECA/ARA-II (teratogénicos)
Rotura Prematura de Membranas (RPM)
Sospecha: pérdida líquido vaginal súbita
Actuación:
No tacto vaginal (aumenta riesgo infección)
Especuloscopia: visualizar líquido, test cristalización (helecho)
Derivación hospitalaria (antibióticos, corticoides si <34s, vigilancia)
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Calendario de Visitas y Pruebas (Resumen)
| Semana | Visita | Pruebas |
|--------|--------|--------|
| 6-10 | 1ª visita | Analítica completa + serologías, grupo/Rh |
| 11-13 | Ecografía | Cribado 1er trimestre (TN + bioquímica) |
| 16-20 | Control | O'Sullivan si alto riesgo |
| 20-22 | Ecografía | Morfológica + cérvix |
| 24-28 | Control | O'Sullivan, hemograma, Coombs (si Rh-) |
| 28 | Control | Gammaglobulina anti-D (si Rh-), Tdpa |
| 32-36 | Ecografía | Biometría, placenta, LA |
| 35-37 | Control | Frotis EGB, analítica preingreso |
| 36-40 | Control | Plan de parto, RCTG desde semana 40 |
Frecuencia de visitas:
1er trimestre: 1-2 visitas
2º trimestre: cada 4-6 semanas
3er trimestre: cada 2-3 semanas
Desde semana 36: cada 1-2 semanas
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Señales de Alarma (Acudir a Urgencias)
Sangrado vaginal (cualquier cuantía)
Pérdida de líquido (rotura bolsa)
Dolor abdominal intenso (no cede con analgesia)
Contracciones regulares (antes de semana 37)
Disminución movimientos fetales (desde semana 28)
Cefalea intensa, visión borrosa, escotomas
Fiebre >38°C
Vómitos incoercibles
Síntomas COVID-19
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Criterios de Derivación a Urgencias Obstétricas
Derivación urgente (ambulancia):
Sangrado abundante
Dolor abdominal severo + signos de shock
Convulsiones
Disnea severa
Síntomas de preeclampsia severa
Derivación preferente (mismo día):
Sangrado escaso pero persistente
Sospecha RPM
Disminución de movimientos fetales
Contracciones pretérmino
HTA ≥160/110 mmHg
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Puerperio: Visita Postparto
Revisión 6 semanas postparto:
Estado general, loquios, dolor perineal/cesárea
Exploración mamaria (lactancia, mastitis)
Especuloscopia: involución uterina, cicatrización episiotomía
Citología cervical (si toca)
Anticoncepción: asesorar método (LARC preferidos)
Valorar depresión postparto: Escala de Edimburgo
Analítica: hemograma (anemia postparto), TSH si tiroiditis postparto sospechada
Glucemia basal (si DMG → descartar DM2 persistente)
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Puntos Clave
- Ácido fólico preconcepcional (prevención DTN)
- Yodo durante toda la gestación (desarrollo neurológico fetal)
- Ecografía 11-13 semanas: cribado cromosomopatías + fechar
- Ecografía 20-22 semanas: morfológica (clave para malformaciones)
- O'Sullivan 24-28 semanas (DMG)
- EGB 35-37 semanas (profilaxis intraparto)
- Gammaglobulina anti-D semana 28 (si Rh-)
- Tdpa desde semana 27 (tos ferina neonatal)
- Inducción a las 41 semanas (reducción morbimortalidad)
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Referencias
SEGO: Protocolos Asistenciales en Obstetricia (actualización 2023)
ACOG Practice Bulletins: Prenatal Care (2023)
OMS: Recomendaciones sobre Atención Prenatal para una Experiencia Positiva del Embarazo (2016)