Manejo de la Hemorragia Postparto: Protocolo de Actuación Urgente

20-25 min
12/01/2026
Equipo GinecologíaIA
hemorragia postparto atonía uterina código rojo transfusión masiva

Definición y Epidemiología

Hemorragia postparto (HPP): Pérdida sanguínea ≥500 mL tras parto vaginal o ≥1000 mL tras cesárea.

HPP severa: Pérdida ≥1000 mL (parto vaginal) o síntomas de hipovolemia independientemente de la cantidad.

Epidemiología:

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Clasificación Temporal

HPP Primaria (Precoz)

  • Definición: Primeras 24 horas postparto
  • Frecuencia: 95% de los casos
  • Etiología principal: Atonía uterina (70%)

    • HPP Secundaria (Tardía)

  • Definición: 24 horas - 12 semanas postparto
  • Frecuencia: 5% de los casos
  • Etiología: Retención restos placentarios, infección, subinvolución del lecho placentario

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    Etiología: Las 4 "T" (Mnemotecnia)

    1. TONO (Atonía Uterina) - 70%

    Definición: Falta de contracción adecuada del útero tras alumbramiento.

    Factores de riesgo:

  • Sobredistensión uterina:
    • - Embarazo múltiple
    - Polihidramnios
    - Macrosomía fetal (>4000 g)
    - Multiparidad (≥5 partos)
  • Trabajo de parto anormal:
    • - Parto prolongado (>12h)
    - Parto precipitado (<3h)
    - Inducción/estimulación con oxitocina
  • Obstrucción del vaciamiento:
    • - Coágulos intracavitarios
    - Retención placentaria
  • Agentes farmacológicos:
    • - Anestesia general
    - Tocolíticos (sulfato de magnesio, nifedipino)
    - Relajantes uterinos
  • Corioamnionitis
  • Atonía en parto previo

    • 2. TRAUMA (Laceraciones) - 20%

    Lesiones del canal del parto:

  • Desgarro perineal:
    • - Grado I: piel/mucosa vaginal
    - Grado II: afecta músculo perineal
    - Grado III: afecta esfínter anal
    - Grado IV: afecta mucosa rectal
  • Desgarro cervical (>1 cm)
  • Desgarro vaginal lateral/sulcus
  • Rotura uterina (cicatriz uterina previa, parto instrumentado)
  • Hematoma: vulvar, paravaginal, retroperitoneal, del ligamento ancho
  • Inversión uterina (rara: 1/20.000)

    • Factores de riesgo:

  • Parto instrumentado (fórceps > ventosa)
  • Macrosomía
  • Parto precipitado
  • Episiotomía mediolateral extensa
  • Distocia de hombros
  • Cicatriz uterina (TCPP, miomectomía)

    • 3. TEJIDO (Retención de Restos) - 10%

    Retención de tejido placentario o membranas:

  • Alumbramiento incompleto
  • Placenta accreta/increta/percreta
  • Lóbulo placentario accesorio retenido
  • Coágulos intracavitarios (impiden contracción)

    • Factores de riesgo:

  • Placenta previa
  • Cesárea previa / cirugía uterina
  • Legrados uterinos previos (síndrome de Asherman)
  • Multiparidad
  • Placenta acreta (aumenta 10 veces con cesárea previa + placenta previa)

    • 4. TROMBINA (Coagulopatías) - <1%

    Trastornos de la coagulación:

  • Preexistentes:
    • - Enfermedad de von Willebrand
    - Hemofilia A/B portadora
    - Trombocitopenias
  • Adquiridas:
    • - Coagulación intravascular diseminada (CID)
    - Síndrome HELLP
    - Embolia de líquido amniótico
    - Feto muerto retenido >4 semanas
    - Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
    - Preeclampsia severa
    - Sepsis
  • Farmacológicas:
    • - Anticoagulantes (heparina, AVK)
    - Antiagregantes

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    Factores de Riesgo de HPP

    Alto Riesgo (Preparar medidas preventivas)

  • HPP previa
  • Placenta previa / acretismo placentario
  • Sobredistensión uterina (gemelar, polihidramnios, macrosomía)
  • Trastornos hemostasia conocidos
  • Anemia severa (<7 g/dL)
  • Corioamnionitis
  • Preeclampsia / síndrome HELLP
  • Miomatosis uterina

    • Riesgo Moderado

  • Multiparidad (≥4 partos)
  • Obesidad (IMC >35)
  • Cicatriz uterina (cesárea, miomectomía)
  • Trabajo de parto prolongado/inducido
  • Uso de sulfato de magnesio

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    Prevención de HPP

    Manejo Activo del Alumbramiento (Recomendado OMS)

    Reduce HPP en 60%:

    1. Oxitocina profiláctica:
    - 10 UI IM inmediatamente tras salida del hombro anterior (parto vaginal)
    - 5 UI IV lenta tras extracción fetal (cesárea)
    - Alternativa: Carbetocina 100 mcg IV dosis única (vida media más larga)

  • Pinzamiento tardío del cordón:
    • - Esperar 1-3 minutos (o hasta cese pulsación)
    - Beneficios neonatales: aumento reservas hierro

  • Tracción controlada del cordón:
    • - Mano en abdomen (contrapresión fondo uterino)
    - Tracción suave del cordón al ver signos de desprendimiento placentario

  • Masaje uterino tras alumbramiento:
    • - Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas

    Medidas en Pacientes de Alto Riesgo

  • Vía venosa periférica de calibre grueso (14-16G) × 2
  • Analítica de reserva: hemograma, coagulación, grupo/Rh, pruebas cruzadas
  • Vía venosa central (considerar si muy alto riesgo)
  • Anestesista en sala (cesárea con placenta acreta)
  • Transfusión de sangre disponible
  • Ácido tranexámico profiláctico: 1 g IV antes de la cesárea (considerar si acretismo)
  • Catéter urinario permanente (cesárea)

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    Reconocimiento Precoz y Estimación de Pérdida

    Signos de Hemorragia Significativa

  • Empapamiento de compresas (>500 mL visible)
  • Útero blando y aumentado de tamaño
  • Sangrado vaginal continuo (no solo loquios)
  • Signos de shock hipovolémico

    • Estimación Visual vs. Real

    Problema: La estimación visual subestima pérdida en 30-50%.

    Métodos cuantitativos (preferidos):

  • Bolsa colectora calibrada (bajo nalgas de la paciente)
  • Pesaje de compresas/gasas:
    • - 1 g de peso = 1 mL de sangre
    - Compresa seca = 10 g → compresa empapada 120 g = 110 mL sangre

    Clasificación Según Pérdida y Síntomas

    | Clase | Pérdida (mL) | % Volemia | FC | TA | Síntomas |
    |-------|--------------|-----------|----|----|----------|
    | I | 500-1000 | 10-15% | Normal | Normal | Asintomática |
    | II | 1000-1500 | 15-25% | 100-120 | Normal | Taquicardia, mareo |
    | III | 1500-2000 | 25-35% | 120-140 | ↓ | Taquicardia, hipotensión, oliguria, ansiedad |
    | IV | >2000 | >35% | >140 | ↓↓ | Shock, confusión, anuria |

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    Protocolo de Actuación (Código Rojo Obstétrico)

    ACTIVACIÓN (HPP confirmada o sospechada)

    Llamar equipo multidisciplinar:

  • Obstetra senior
  • Anestesista
  • Enfermería adicional
  • Banco de sangre (avisar)
  • Hematología (si coagulopatía)
  • UCI (si shock)
  • Cirugía general / vascular (si laparotomía)
  • Radiología intervencionista (si embolización disponible)

    • Coordinador de código rojo:

  • Designar líder (obstetra senior)
  • Asignar roles (reanimación, hemostasia, registro)
  • Comunicación cerrada (repetir órdenes)

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    Manejo Inicial (Primeros 5 Minutos)

    1. REANIMACIÓN (Simultánea con identificación de causa)

    ABC:

  • A: Vía aérea permeable, O2 de alto flujo (mascarilla 15 L/min)
  • B: FR, SatO2 (objetivo >95%)
  • C: Acceso vascular × 2 (calibre 14-16G), FC, TA, relleno capilar

    • Fluidoterapia agresiva:

  • Cristaloides: 1-2 L Ringer Lactato o SF 0.9% rápido (30 min)
  • Coloides: considerar si >2 L de cristaloides (Gelatinas, Almidones)
  • Transfusión: activar protocolo de transfusión masiva (ver abajo)

    • Sonda vesical permanente:

  • Monitorizar diuresis horaria (objetivo >0.5 mL/kg/h)
  • Vaciar vejiga (facilita contracción uterina)

    • Monitorización continua:

  • ECG, TA no invasiva (cada 5 min), SatO2, temperatura
  • TA invasiva (si shock o inestabilidad)

    • Analítica URGENTE (cada 30-60 min si inestable):

  • Hemograma (Hb, Hto, plaquetas)
  • Coagulación: TP, TTPA, fibrinógeno, dímero-D
  • Bioquímica: lactato, gasometría, iones, calcio
  • Grupo/Rh + pruebas cruzadas

    • Mantener normotermia:

  • Mantas térmicas, fluidos IV calientes (40°C)
  • Hipotermia (<35°C) agrava coagulopatía

    • 2. IDENTIFICAR CAUSA (4 "T")

    Examen físico completo:

    a) Valorar TONO uterino:

  • Palpación abdominal: útero debe estar contraído, duro, globoso
  • Útero blando, aumentado de tamaño → ATONÍA

    • b) Revisar integridad canal del parto (TRAUMA):

  • Especuloscopia + valvas: visualizar cérvix, vagina, periné
  • Exploración bimanual: descartar rotura uterina, hematoma
  • Buena iluminación y analgesia necesarias

    • c) Explorar cavidad uterina (TEJIDO):

  • Revisión manual: retención de restos placentarios/coágulos
  • Ecografía: grosor endometrial, restos ecogénicos

    • d) Solicitar coagulación (TROMBINA):

  • Test de coagulación al pie de cama:
    • - 5 mL sangre en tubo seco → si no coagula en 5-10 min → coagulopatía
  • Laboratorio: fibrinógeno (<200 mg/dL patológico)

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    Tratamiento Escalonado Según Etiología

    A. ATONÍA UTERINA (Manejo por Niveles)

    #### Nivel 1: Medidas Mecánicas

    1. Masaje uterino bimanual:

  • Mano externa: masaje firme fondo uterino (abdomen)
  • Mano interna: puño en fórnix anterior vaginal (compresión)
  • Continuar hasta contracción sostenida (2-3 min)

    • 2. Vaciado vesical:

  • Sonda vesical permanente

    • 3. Extracción de coágulos:

  • Revisión cavidad uterina, tracción suave

    • #### Nivel 2: Uterotrópicos (Fármacos Contractores)

    Oxitocina (primera línea):

  • Dosis: 20-40 UI en 500-1000 mL SF o RL a 125-250 mL/h
  • Alternativa: 10 UI IM (puede repetirse)
  • Máximo: 80 UI en 24 horas
  • Efectos adversos: hipotensión (si bolo rápido), hiponatremia (si infusión prolongada), taquicardia

    • Si no respuesta a oxitocina → Fármacos de segunda línea:

    Misoprostol (Cytotec):

  • Dosis: 800-1000 mcg rectal o sublingual (dosis única)
  • Ventaja: no requiere frío, vía rectal/sublingual
  • Efectos adversos: fiebre, escalofríos, diarrea
  • Contraindicación relativa: asma severa

    • Metilergonovina (Methergin):

  • Dosis: 0.2 mg IM cada 2-4h (máx 5 dosis)
  • Alternativa: 0.2 mg IV lenta (solo si urgencia extrema, riesgo HTA)
  • Contraindicación ABSOLUTA: HTA, preeclampsia
  • Efectos adversos: HTA, vasoconstricción coronaria

    • Carbetocina:

  • Dosis: 100 mcg IV dosis única
  • Ventaja: vida media larga (40 min vs. 4 min oxitocina)
  • No disponible en todos los centros

    • Ácido tranexámico (antifibrinolítico):

  • Dosis: 1 g IV lento (10 min) → repetir 1 g si persiste sangrado tras 30 min
  • Mecanismo: inhibe plasmina (estabiliza coágulos)
  • Evidencia: reduce mortalidad por HPP en 30% (estudio WOMAN)
  • Administrar DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 HORAS (más efectivo)

    • #### Nivel 3: Taponamiento Intrauterino

    Indicación: Fallo de uterotrópicos o sangrado persistente.

    Opciones:

    Balón de Bakri (preferido):

  • Balón específico con vía para drenaje
  • Insertar en cavidad uterina, insuflar 300-500 mL SF
  • Comprobar que no cae al introito (fijar con gasa vaginal)
  • Tasa de éxito: 85-90%
  • Retirar a las 12-24 horas si cesa sangrado

    • Taponamiento con gasas (alternativa):

  • Gasas estériles empapadas en antiséptico
  • Compresión manual + taponamiento apretado (pinza Foerster)
  • Retirar a las 24 horas
  • Mayor riesgo de infección

    • Sonda Foley improvisada:

  • Sonda Foley 24F, insuflar balón con 60-80 mL
  • Tracción suave, fijar a muslo

    • #### Nivel 4: Suturas Hemostáticas (Requiere Quirófano)

    Indicación: Fallo de taponamiento o no disponible.

    Sutura B-Lynch (abrazo uterino):

  • Sutura compresiva vertical que rodea el útero
  • Tasa éxito 90%
  • Preserva fertilidad

    • Suturas de compresión múltiples:

  • Técnica Cho (suturas horizontales)
  • Suturas Hayman (sin histerotomía)

    • #### Nivel 5: Técnicas Vasculares

    Ligadura de arterias uterinas:

  • Ligadura bilateral a nivel del istmo uterino
  • Tasa éxito 80-90%
  • Preserva fertilidad (circulación colateral)

    • Ligadura de arterias hipogástricas (ilíacas internas):

  • Técnica compleja (urología/cirugía vascular)
  • Tasa éxito 40-50%
  • Alto riesgo de complicaciones (lesión uréter, vena, nervio)

    • Embolización arterial selectiva (Radiología Intervencionista):

  • Primera opción si paciente estable y disponible
  • Cateterización femoral → embolización arterias uterinas
  • Tasa éxito >90%
  • Preserva fertilidad
  • Requiere: estabilidad hemodinámica, radiólogo experto, sala angiografía

    • #### Nivel 6: Histerectomía de Urgencia (Último Recurso)

    Indicación:

  • Fallo de todas las medidas previas
  • Hemorragia incontrolable con riesgo vital
  • Rotura uterina irreparable
  • Acretismo placentario (planificado)

    • Tipos:

  • Subtotal: preserva cérvix (más rápida, menos complicaciones)
  • Total: incluye cérvix (si afectación cervical)

    • Complicaciones:

  • Lesión ureteral, vejiga
  • Transfusión masiva
  • CID
  • Mortalidad 1-2%

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    B. TRAUMA (Laceraciones)

    1. Desgarro perineal/vaginal:

  • Sutura por planos (anestesia local/regional)
  • Grado III-IV: reparación quirúrgica por obstetra experimentado (esfínter anal + mucosa rectal)

    • 2. Desgarro cervical:

  • Exposición con valvas + pinzas de aro (Pozzi)
  • Sutura con Vicryl 0 desde ápice a base
  • Si desgarro alto (>3 cm hacia istmo) → laparotomía (riesgo extensión a parametrio)

    • 3. Rotura uterina:

  • Urgencia quirúrgica: laparotomía inmediata
  • Opciones: rafia si rotura <5 cm, histerectomía si extensa o isquemia

    • 4. Hematoma:

  • Hematoma vulvar pequeño (<5 cm, estable): hielo local, observación
  • Hematoma grande (>5 cm) o expansivo: drenaje quirúrgico + hemostasia + taponamiento
  • Hematoma retroperitoneal: laparotomía + embolización arterial si disponible

    • 5. Inversión uterina:

  • Reposición manual inmediata (antes de espasmo cervical):
    • - Relajación uterina: anestesia general + nitroglicerina 50 mcg IV o terbutalina 0.25 mg IV
    - Maniobra de Johnson: presión fondo invertido hacia arriba (reposición)
  • Si falla: laparotomía + Haultain (incisión anillo cervical)

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    C. TEJIDO (Retención de Restos)

    1. Revisión manual de cavidad uterina:

  • Analgesia/anestesia adecuada
  • Mano enguantada en cavidad → extracción restos/coágulos
  • Masaje uterino posterior

    • 2. Legrado uterino instrumental:

  • Si restos adheridos o no accesibles manualmente
  • Precaución: riesgo perforación (útero blando postparto)
  • Preferir legrado con aspiración (más seguro)

    • 3. Ecografía intraoperatoria:

  • Guía para legrado seguro

    • 4. Histeroscopia:

  • Si disponible, más segura (visualización directa)

    • 5. Placenta accreta/percreta:

  • Si sospecha o diagnóstico prenatal: planificar cesárea + histerectomía con equipo experimentado
  • Si hallazgo intraoperatorio: NO tracción del cordón (aumenta hemorragia)
    • - Opciones:
    - Histerectomía con placenta in situ (más seguro)
    - Resección segmentaria uterina + rafia
    - Tratamiento conservador (dejar placenta, metotrexato) → alto riesgo infección

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    D. TROMBINA (Coagulopatía)

    1. Tratamiento de la causa subyacente:

  • Preeclampsia/HELLP: finalización gestación, sulfato de magnesio
  • Sepsis: antibióticos, control foco
  • DPP: reposición volumen, corrección coagulopatía

    • 2. Soporte transfusional (ver Protocolo Transfusión Masiva abajo)

    3. Ácido tranexámico: 1 g IV (ya mencionado)

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    Protocolo de Transfusión Masiva en HPP

    Definición

    Transfusión de ≥4 concentrados de hematíes en 1 hora o reposición de volemia completa en 24 horas.

    Objetivos Hemotransfusionales

  • Hemoglobina: >7 g/dL (>8 g/dL si cardiopatía)
  • Plaquetas: >50.000/mm³ (>75.000 si sangrado activo)
  • Fibrinógeno: >200 mg/dL (>300 mg/dL ideal en obstétrica)
  • INR: <1.5
  • TTPA: <1.5 × control

    • Estrategia de Transfusión

    Relación 1:1:1 (Basada en evidencia militar):

  • 1 unidad de concentrado de hematíes (CH)
  • 1 unidad de plasma fresco congelado (PFC)
  • 1 unidad de pool de plaquetas (o aféresis)

    • Inicio precoz:

  • No esperar resultados de laboratorio si hemorragia masiva
  • Grupo O Rh negativo (si grupo desconocido)
  • Cambiar a grupo específico cuando disponible

    • Componentes Específicos

    Concentrados de hematíes:

  • 1 CH aumenta Hb ≈1 g/dL
  • Transfundir en <30 min si shock

    • Plasma fresco congelado (PFC):

  • Dosis: 10-15 mL/kg (≈4-6 unidades para 70 kg)
  • Indicado: INR >1.5 o sangrado con coagulopatía

    • Plaquetas:

  • 1 pool (5-6 unidades) o 1 aféresis aumenta recuento 30.000-50.000
  • Transfundir si <50.000 con sangrado activo

    • Crioprecipitados:

  • Ricos en fibrinógeno (250 mg/unidad) + Factor VIII
  • Dosis: 10 unidades (aumenta fibrinógeno ≈100 mg/dL)
  • Indicación: fibrinógeno <200 mg/dL
  • Alternativa: concentrado de fibrinógeno (3-4 g IV)

    • Factores específicos (si disponibles):

  • Factor VIIa recombinante (Novoseven): 90 mcg/kg IV (uso compasivo, off-label)
  • Concentrado complejo protrombina (CCP): si warfarina previa

    • Algoritmo de Transfusión

    
HPP severa confirmada:
    ├─ CH × 2 + PFC × 2 (inicio inmediato)
    ├─ Repetir analítica (30 min)
    ├─ Si persiste hemorragia:
    │   ├─ CH:PFC:Plaquetas (1:1:1)
    │   ├─ Ácido tranexámico 1 g IV
    │   └─ Crioprecipitados si fibrinógeno <200
    └─ Si fibrinógeno <100 o coagulopatía refractaria:
        └─ Considerar Factor VIIa (última opción)

    ---

    Complicaciones de la Transfusión Masiva

  • Hipotermia: calentar fluidos
  • Hipocalcemia: citrato del PFC quelata calcio → administrar CaCl2 1 g IV cada 4 unidades PFC
  • Acidosis metabólica: monitorizar gasometrías
  • Hiperpotasemia: especialmente si hemólisis de CH almacenados
  • TRALI (lesión pulmonar aguda): disnea, infiltrados bilaterales (tratar como SDRA)
  • Coagulopatía dilucional: prevenir con PFC/plaquetas precoces

    • ---

    HPP Secundaria (Tardía)

    Etiología

  • Retención de restos placentarios (60%)
  • Subinvolución del lecho placentario
  • Infección (endometritis)
  • Coagulopatía adquirida (raro)

    • Clínica

  • Sangrado vaginal persistente/aumentado (>24h postparto)
  • Loquios malolientes (infección)
  • Fiebre, dolor hipogástrico
  • Útero blando, subinvolucionado

    • Diagnóstico

  • Ecografía transvaginal:
    • - Grosor endometrial >10 mm
    - Restos ecogénicos intracavitarios
    - Vascularización aumentada (Doppler color)
  • Analítica: hemograma, coagulación, β-HCG (si sospecha enfermedad trofoblástica)

    • Tratamiento

    1. Antibióticos empíricos:

  • Amoxicilina-clavulánico 1 g/8h IV + gentamicina 240 mg/24h IV
  • Alternativa: clindamicina + gentamicina

    • 2. Uterotrópicos:

  • Metilergonovina 0.2 mg/8h VO × 3-5 días

    • 3. Legrado uterino:

  • Indicado: restos confirmados en ecografía o sangrado persistente
  • Precaución: útero blando, riesgo perforación (histeroscopia preferida)

    • 4. Embolización arterial:

  • Si sangrado severo refractario a legrado

    • ---

    Criterios de Derivación a UCI

  • Shock hipovolémico (clase III-IV)
  • Transfusión masiva (>4 CH)
  • Coagulopatía severa (INR >2, fibrinógeno <100)
  • Inestabilidad hemodinámica persistente
  • Necesidad de vasopresores
  • Insuficiencia renal aguda (oliguria persistente)
  • SDRA / necesidad de ventilación mecánica

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    Debriefing y Auditoría

    Tras cada caso de HPP severa:

  • Reunión equipo multidisciplinar (24-48h)
  • Análisis de factores contribuyentes
  • Identificar áreas de mejora (retraso diagnóstico, disponibilidad de hemoderivados, comunicación)
  • Actualizar protocolos
  • Soporte psicológico al equipo si resultado adverso

    • ---

    Puntos Clave

  • Prevención: manejo activo del alumbramiento (oxitocina profiláctica)
  • Reconocimiento precoz: estimación cuantitativa de pérdida, activar código rojo si ≥1000 mL
  • Mnemotecnia 4T: Tono (70%), Trauma (20%), Tejido (10%), Trombina (<1%)
  • Reanimación + identificación causa simultáneas (no secuenciales)
  • Ácido tranexámico dentro de 3 horas (reduce mortalidad 30%)
  • Transfusión masiva 1:1:1 (CH:PFC:Plaquetas)
  • Mantener fibrinógeno >200 mg/dL (crioprecipitados)
  • Escalada terapéutica: fármacos → taponamiento → suturas → embolización → histerectomía
  • Comunicación: líder designado, roles claros, registro estricto

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    Referencias

  • WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage (2012)
  • WOMAN Trial: Tranexamic Acid for Postpartum Haemorrhage (Lancet 2017)
  • ACOG Practice Bulletin: Postpartum Hemorrhage (2017)
  • SEGO: Protocolo Hemorragia Postparto (2023)
  • Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG): Green-top Guideline No. 52 (2016)