Protocolos SEGO: Actualización de Guías Clínicas en Ginecología y Obstetricia

16-20 min
12/01/2026
Equipo GinecologíaIA
SEGO protocolos ginecología cribado cervical VPH

Cribado de Cáncer de Cuello Uterino (SEGO 2024)

Recomendaciones por Edad

<25 años:

25-30 años:

  • Citología cada 3 años
  • Si citología ASC-US/LSIL → test VPH (triage)

    • 30-65 años:

  • Test VPH cada 5 años (preferido)
  • Alternativa: Citología + VPH (co-test) cada 5 años
  • Si solo citología: cada 3 años

    • >65 años:

  • Suspender cribado si:
    • - Cribado previo adecuado y negativo (últimos 10 años)
    - No antecedentes CIN2+ en últimos 25 años
  • Continuar si:
    • - Cribado inadecuado previo
    - Antecedentes CIN2+ (continuar 25 años tras tratamiento)

    Manejo Según Resultados

    Citología:

  • Normal: repetir según edad
  • ASC-US (atipias de significado incierto):
    • - Test VPH: si positivo → colposcopia; si negativo → control rutinario
  • LSIL (lesión bajo grado):
    • - <25 años: repetir citología en 1 año
    - ≥25 años: colposcopia directa o test VPH
  • ASC-H / HSIL (lesión alto grado): colposcopia inmediata
  • Células glandulares atípicas (AGC): colposcopia + legrado endocervical

    • Test VPH:

  • Negativo: repetir en 5 años
  • Positivo:
    • - <30 años: citología refleja (si LSIL+ → colposcopia; si negativa → repetir co-test en 1 año)
    - ≥30 años: colposcopia directa

    Vacunación VPH

  • Indicación: niñas 12 años (calendario vacunal español)
  • Vacunas disponibles:
    • - Bivalente (VPH 16/18)
    - Tetravalente (VPH 6/11/16/18)
    - Nonavalente (VPH 6/11/16/18/31/33/45/52/58) - preferida
  • Pauta: 2 dosis (0 y 6 meses) si <15 años; 3 dosis si ≥15 años
  • Vacunación en mujeres vacunadas: continuar cribado (no protección 100%)

    • ---

    Amenorrea Primaria y Secundaria

    Definiciones

  • Amenorrea primaria: ausencia de menarquia a los 15 años (o 13 años sin desarrollo puberal)
  • Amenorrea secundaria: ausencia de menstruación ≥3 meses en mujer con ciclos previos (o ≥6 meses con oligomenorrea)

    • Causas de Amenorrea (Clasificación Anatómica)

    Nivel I: Útero/vagina (tracto salida):

  • Himen imperforado, tabique vaginal, agenesia mülleriana (Rokitansky)
  • Sinequias uterinas (Asherman)
  • Ausencia congénita de útero

    • Nivel II: Ovario:

  • Insuficiencia ovárica prematura (FOP)
  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
  • Disgenesia gonadal (Turner 45,X0)
  • Resistencia ovárica

    • Nivel III: Hipófisis:

  • Hiperprolactinemia (prolactinoma)
  • Hipopituitarismo (tumor, Sheehan, cirugía, radiación)
  • Síndrome silla turca vacía

    • Nivel IV: Hipotálamo:

  • Amenorrea hipotalámica funcional (estrés, ejercicio, anorexia)
  • Déficit GnRH (Kallmann)
  • Tumores hipotalámicos

    • Otras causas:

  • Hiperandrogenismo (hiperplasia suprarrenal, tumores)
  • Enfermedades sistémicas (tiroideas, Cushing, diabetes)
  • Fármacos (anticonceptivos, antipsicóticos, quimioterapia)

    • Estudio Diagnóstico

    1. Historia clínica:

  • Edad menarquia, patrón menstrual previo
  • Desarrollo puberal (telarquia, pubarquia)
  • Galactorrea, hirsutismo, acné
  • Peso, talla, IMC, ejercicio, estrés
  • Fármacos, cirugía/radiación previa
  • Cefalea, alteraciones visuales (tumor hipofisario)
  • Síntomas hiperandrogenismo, hipotiroidismo, hiperestrogenismo

    • 2. Exploración física:

  • Tanner (desarrollo mamario y vello púbico)
  • Signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, alopecia)
  • Estigmas Turner (talla baja, cuello alado, implantación baja cabello)
  • Galactorrea (expresión mamaria)
  • Examen pélvico: genitales externos, permeabilidad vaginal, útero palpable

    • 3. Test de embarazo (β-HCG) - OBLIGATORIO en amenorrea secundaria

    4. Analítica hormonal basal (día 3-5 del ciclo si oligomenorrea):

  • FSH, LH:
    • - FSH elevada (>25-40 UI/L) → insuficiencia ovárica
    - FSH/LH bajas → hipogonadismo hipogonadotropo
    - LH/FSH >2-3 → sospecha SOP
  • Estradiol: bajo en insuficiencia ovárica o hipogonadismo central
  • Prolactina: elevada (>25 ng/mL) → hiperprolactinemia
  • TSH, T4L: descartar hipotiroidismo/hipertiroidismo
  • Testosterona total, DHEA-S: si signos hiperandrogenismo
  • 17-OH progesterona: si sospecha hiperplasia suprarrenal

    • 5. Test de progesterona (test de Saavedra):

  • Administrar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día × 10 días
  • Sangrado tras suspensión (positivo): eje hipotálamo-hipófisis-ovario funcionante + útero permeable → amenorrea anovulatoria (SOP, hipotalámica funcional)
  • No sangrado (negativo): insuficiencia estrogénica o anomalía tracto salida

    • 6. Test de estrógenos + progesterona (si test progesterona negativo):

  • Estrógenos conjugados 1.25 mg/día × 21 días + medroxiprogesterona últimos 10 días
  • Sangrado: útero funcionante → problema ovárico o central
  • No sangrado: anomalía uterina/endometrial (Asherman) o agenesia mülleriana

    • 7. Pruebas de imagen:

  • Ecografía pélvica transvaginal:
    • - Presencia/morfología útero y ovarios
    - Grosor endometrial
    - Ovarios poliquísticos (SOP): ≥12 folículos 2-9 mm o volumen >10 mL
  • RM pelvis: si malformación mülleriana sospechada
  • RM hipofisaria: si prolactinoma o tumor hipofisario (prolactina >100 ng/mL, defectos campo visual, cefalea)

    • 8. Cariotipo:

  • Indicado: amenorrea primaria con FSH elevada (descartar Turner, disgenesia gonadal)

    • Tratamiento Según Etiología

    Amenorrea hipotalámica funcional:

  • Modificación estilo de vida: ganancia ponderal, reducción ejercicio, manejo estrés
  • Suplementación: calcio 1500 mg/día + vitamina D (prevención osteoporosis)
  • Si deseo gestacional: inducción ovulación (citrato clomifeno, gonadotropinas)
  • Si no deseo: anticonceptivos (protección endometrial, masa ósea)

    • Insuficiencia ovárica prematura (FOP):

  • Terapia hormonal sustitutiva (estrógenos + progestágenos) hasta edad menopausia natural (≈51 años)
  • Consejo reproductivo: ovodonación
  • Estudio autoinmune, cariotipo (si <30 años)

    • Hiperprolactinemia:

  • Agonistas dopaminérgicos: cabergolina 0.25-1 mg 2×/semana (1ª elección) o bromocriptina
  • Cirugía transesfenoidal si macroadenoma resistente o síntomas compresivos

    • SOP (ver sección específica abajo)

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    Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

    Criterios Diagnósticos (Rotterdam 2003)

    Diagnóstico: 2 de 3 criterios:

    1. Oligo/anovulación:
    - Oligomenorrea (ciclos >35 días) o amenorrea

  • Hiperandrogenismo:
    • - Clínico: hirsutismo (Ferriman-Gallwey ≥8), acné, alopecia androgénica
    - Bioquímico: testosterona total elevada, DHEA-S, androstenediona

  • Ovarios poliquísticos en ecografía:
    • - ≥12 folículos 2-9 mm en un ovario, o
    - Volumen ovárico >10 mL

    Exclusión: otras causas de hiperandrogenismo (hiperplasia suprarrenal, Cushing, tumores virilizantes, hiperprolactinemia, acromegalia)

    Manifestaciones Clínicas

  • Reproductivas: anovulación, infertilidad, abortos recurrentes
  • Metabólicas: resistencia insulínica (60-70%), obesidad (50%), dislipidemia
  • Dermatológicas: hirsutismo, acné, acantosis nigricans, alopecia
  • Psicológicas: ansiedad, depresión

    • Complicaciones a Largo Plazo

  • Diabetes mellitus tipo 2 (riesgo ×3-7)
  • Síndrome metabólico (35% de mujeres con SOP)
  • Enfermedad cardiovascular (controversial)
  • Hiperplasia endometrial / cáncer endometrio (anovulación crónica)
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA)

    • Estudio Complementario

    Analítica:

  • Perfil androgénico: testosterona total/libre, DHEA-S, androstenediona
  • 17-OH progesterona (descartar hiperplasia suprarrenal congénita)
  • Prolactina, TSH
  • Perfil metabólico:
    • - Glucosa basal + TTOG 75 g (glucemias 0-120 min)
    - HbA1c
    - Insulinemia basal (calcular HOMA-IR)
    - Perfil lipídico: CT, LDL, HDL, TG

    Ecografía transvaginal:

  • Morfología ovarios (criterios Rotterdam)
  • Grosor endometrial (si >12 mm con amenorrea → biopsia endometrial)

    • Tratamiento

    Medidas generales (primera línea):

  • Pérdida de peso: 5-10% mejora ovulación, hiperandrogenismo, resistencia insulínica
  • Dieta hipocalórica (reducción 500-1000 kcal/día)
  • Ejercicio aeróbico 150 min/semana

    • Si NO deseo gestacional:

    Anticonceptivos orales combinados (AOC):

  • Indicación: regularización menstrual, protección endometrial, reducción hiperandrogenismo
  • Elección: estrógenos + progestágeno antiandrogénico (acetato ciproterona, dienogest, drospirenona)
  • Ejemplos: Diane 35 (etinilestradiol 35 mcg + ciproterona 2 mg)

    • Antiandrogénicos (si hirsutismo/acné severo):

  • Acetato de ciproterona: 50-100 mg días 1-10 del ciclo (combinado con AOC)
  • Espironolactona: 50-200 mg/día
  • Finasteride: 2.5-5 mg/día (off-label, teratogénico → anticoncepción obligatoria)
  • Respuesta lenta: 6-12 meses para ver efecto

    • Sensibilizadores insulínicos:

  • Metformina: 850-1000 mg cada 12-24h (comenzar dosis bajas, escalar)
    • - Indicación: SOP + resistencia insulínica/prediabetes/DM2, obesidad
    - Efectos: mejora ovulación (50%), reduce peso modestamente
    - Efectos adversos: intolerancia GI (30%), déficit B12
  • Inositol: mio-inositol 2 g/día + d-chiro-inositol 200 mg/día (suplemento, evidencia moderada)

    • Si deseo gestacional:

    Inducción de la ovulación (escalonada):

  • Primera línea: Citrato de clomifeno
    • - Dosis: 50 mg días 3-7 o 5-9 del ciclo
    - Aumentar 50 mg/ciclo hasta 150 mg si no respuesta
    - Tasa ovulación 75-80%, tasa embarazo 40-50% (6 ciclos)
    - Monitorización: ecografía folicular + test ovulación

  • Segunda línea: Letrozol (inhibidor aromatasa)
    • - Dosis: 2.5-7.5 mg días 3-7 del ciclo
    - Mayor tasa nacidos vivos que clomifeno (evidencia reciente)
    - Menos embarazos múltiples

  • Tercera línea: Gonadotropinas (FSH recombinante)
    • - Protocolos bajas dosis (step-up)
    - Mayor riesgo: síndrome hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple
    - Requiere monitorización ecográfica estrecha

  • Cuarta línea: Fecundación in vitro (FIV)
    • - Si fallo tratamientos previos o factor masculino asociado

    Metformina preconcepcional:

  • Considerar si obesidad + resistencia insulínica
  • Puede continuar 1er trimestre (reduce abortos, controversial)

    • Drilling ovárico laparoscópico:

  • Alternativa a gonadotropinas
  • Técnica: electrocoagulación/láser de 4-10 puntos por ovario
  • Tasa ovulación 60-80%, restaura ciclos regulares 50%
  • Riesgo: adherencias, fallo ovárico (raro)

    • ---

    Endometriosis

    Definición y Clasificación

    Endometriosis: presencia de tejido endometrial (glándulas + estroma) fuera de la cavidad uterina.

    Localizaciones:

  • Peritoneal superficial: peritoneo pélvico, ovarios (endometriomas), ligamentos útero-sacros
  • Profunda (>5 mm): tabique recto-vaginal, ligamentos útero-sacros, vejiga, intestino
  • Extragenital (rara): cicatrices quirúrgicas, pulmón, diafragma

    • Clasificación ASRM (American Society for Reproductive Medicine):

  • Estadio I: mínima (1-5 puntos)
  • Estadio II: leve (6-15 puntos)
  • Estadio III: moderada (16-40 puntos)
  • Estadio IV: severa (>40 puntos)
  • Basada en laparoscopia: extensión, profundidad, adherencias

    • Clínica

    Tríada clásica:

  • Dismenorrea severa (dolor menstrual incapacitante, resistente a AINEs)
  • Dispareunia profunda (dolor coital en penetración profunda)
  • Infertilidad (40-50% de mujeres con endometriosis)

    • Otros síntomas:

  • Dolor pélvico crónico (≥6 meses)
  • Síntomas intestinales cíclicos: disquezia, rectorragia (endometriosis intestinal)
  • Síntomas urinarios cíclicos: disuria, hematuria (endometriosis vesical)
  • Dolor ovulatorio (mittelschmerz)
  • Fatiga crónica

    • Exploración:

  • Dolor a la movilización cervical
  • Nódulos dolorosos en fondo de saco posterior, ligamentos útero-sacros
  • Útero en retroversión fija (adherencias)
  • Masa anexial (endometrioma)

    • Diagnóstico

    Sospecha clínica: síntomas + exploración

    Pruebas de imagen:

  • Ecografía transvaginal:
    • - Endometriomas: quistes ovarios con ecos internos difusos "vidrio esmerilado"
    - Sensibilidad 93% para endometriomas
  • Resonancia magnética pélvica:
    • - Indicada: sospecha endometriosis profunda, planificación quirúrgica
    - Lesiones hiperintensas en T1 (sangre), hipointensas T2 (fibrosis)

    Marcadores serológicos:

  • CA-125: elevado (>35 U/mL) en 50% casos moderados-severos
    • - Inespecífico (también elevado en miomas, cáncer ovario, EIP)
    - Útil para monitorizar recurrencia postquirúrgica

    Diagnóstico definitivo: laparoscopia con biopsia (gold standard)

  • Lesiones típicas: "llamas", quemadura de pólvora, vesículas claras, adherencias
  • Biopsia histológica confirmatoria

    • Tratamiento

    Objetivos: alivio síntomas, prevención recurrencia, preservar/mejorar fertilidad

    #### Tratamiento Médico (Supresión Hormonal)

    Primera línea (dolor leve-moderado):

    Anticonceptivos hormonales combinados (AOC):

  • Pauta continua (sin descanso) preferida
  • Reduce dismenorrea, sangrados menstruales
  • Primera elección por seguridad y costo

    • Progestágenos solos:

  • Dienogest: 2 mg/día VO (específicamente aprobado para endometriosis)
  • Desogestrel: 75 mcg/día VO
  • Acetato de medroxiprogesterona depot: 150 mg IM cada 3 meses
  • DIU de levonorgestrel (Mirena): reduce dismenorrea, opción anticonceptiva
  • Eficacia similar a AOC, mejor tolerancia gastrointestinal

    • Segunda línea (dolor moderado-severo o fallo primera línea):

    Análogos de GnRH (agonistas):

  • Mecanismo: hipogonadismo hipogonadotropo reversible ("menopausia farmacológica")
  • Ejemplos: Leuprorelina, Goserelina (depot IM mensual/trimestral)
  • Eficacia: reducción dolor 80-90%
  • Limitación: efectos hipoestrogenismo (sofocos, sequedad vaginal, pérdida masa ósea)
  • Add-back therapy (obligatoria >6 meses): estrógenos + progestágenos bajas dosis o tibolona (previene pérdida ósea, mantiene eficacia)
  • Duración máxima: 6-12 meses (riesgo osteoporosis)

    • Análogos de GnRH (antagonistas):

  • Elagolix, Relugolix (no disponibles en España actualmente)
  • Ventaja: inicio acción rápido, menos flare-up inicial

    • Tratamiento adyuvante:

  • AINEs: ibuprofeno 600 mg/8h, naproxeno (dismenorrea)
  • Neuromoduladores: gabapentina, amitriptilina (dolor neuropático crónico)

    • #### Tratamiento Quirúrgico

    Indicaciones:

  • Dolor severo refractario a tratamiento médico
  • Endometriomas >4 cm (riesgo torsión, malignización <1%)
  • Endometriosis profunda con síntomas severos
  • Infertilidad (endometriosis moderada-severa)
  • Sospecha malignidad

    • Técnicas:

    Cirugía conservadora (laparoscopia):

  • Ablación/excisión lesiones peritoneales: cauterización o resección completa
  • Quistectomía endometriomas: enucleación (preferido) vs. drenaje + coagulación
    • - Enucleación reduce recurrencia pero riesgo daño reserva ovárica (↓AMH 30-40%)
  • Resección endometriosis profunda: técnica compleja (cirujano experto)
    • - Nódulos recto-vaginales, intestinales → resección segmentaria, shaving rectal
  • Adhesiolisis
  • Neurectomía presacra / ligamentos útero-sacros (dolor central refractario)

    • Eficacia: mejora dolor en 70-80% a corto plazo (1 año) Recurrencia: 40-50% a 5 años (20-40% requieren reintervención)

    Cirugía radical (último recurso):

  • Histerectomía ± anexectomía bilateral
  • Indicación: prole cumplida + dolor incapacitante refractario
  • Recurrencia <5% si anexectomía bilateral (elimina fuente estrogénica)
  • THS postoperatoria: esperar 6 meses, usar solo estrógenos (sin útero) o añadir progestágenos (si endometriosis residual)

    • #### Manejo de la Infertilidad Asociada

    Endometriosis mínima-leve (I-II):

  • Cirugía conservadora mejora fertilidad modestamente (OR 1.6)
  • Si <35 años + trompas permeables: intento concepción natural 6-12 meses
  • Si no embarazo: técnicas reproducción asistida (FIV)

    • Endometriosis moderada-severa (III-IV):

  • Cirugía conservadora + intento concepción 6 meses
  • FIV si fallo o factor tuboperitoneal severo

    • Endometriomas:

  • Cirugía controversial (reduce reserva ovárica pero mejora acceso folicular en FIV)
  • Si >4 cm: considerar aspiración guiada antes de FIV (reducir riesgo infección)

    • Supresión hormonal preconcepcional: NO mejora fertilidad (retrasa concepción)

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    Puntos Clave

  • Cribado cáncer cervical: Test VPH cada 5 años (30-65 años) es el estándar actual
  • Amenorrea: test embarazo SIEMPRE, luego FSH/prolactina/TSH orientan nivel
  • SOP: criterios Rotterdam (2/3), tratamiento según deseo gestacional (AOC vs. inducción ovulación)
  • SOP y metabolismo: TTOG obligatorio (alto riesgo DM2), metformina si resistencia insulínica
  • Endometriosis: diagnóstico clínico probable (no siempre laparoscopia), tratamiento escalonado (AOC → progestágenos → GnRH)
  • Endometriosis e infertilidad: cirugía conservadora + FIV si fallo
  • Progestágenos (dienogest, DIU-LNG) = eficacia GnRH sin efectos hipoestrogenismo → preferidos como segunda línea

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    Referencias

  • SEGO: Protocolos Asistenciales Actualizados 2023-2024
  • ESHRE Guideline: Endometriosis (2022)
  • Rotterdam ESHRE/ASRM Consensus: PCOS Diagnosis (2003)
  • ACS/ASCCP/ASCP Guidelines: Cervical Cancer Screening (2020)
  • Practice Committee ASRM: Role of metformin for ovulation induction (2017)